Medicina de precisión: enfoque actual en el manejo personalizado de la diabetes - Frechtel, Gustavo (Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, 2025)
La medicina de precisión aplicada a la diabetes mellitus (DM) tiene como objetivo identificar fenotipos o subtipos de las diferentes formas de presentación clínica de la enfermedad, identificados mediante biomarcadores con la finalidad de aplicar tratamientos personalizados que aseguren una mayor efectividad y menores efectos adversos. Estos biomarcadores constituyen las herramientas que permiten esa identificación y pueden ser de diferentes tipos: clínicos, biológicos, genéticos o inmunológicos. Un ejemplo concreto y definido es la DM del adulto de presentación en jóvenes (maturity-onset diabetes of the young, MODY), una forma monogénica de DM -que si bien tiene biomarcadores clínicos específicos como edad infantojuvenil, índice de masa corporal (IMC) normal, falla en la secreción de insulina, insulino no dependencia, autoinmunidad negativa, antecedentes familiares de una DM similar en dos generaciones previas (herencia autosómica dominante)- un biomarcador genético como es el hallazgo de las mutaciones en un gen relacionado define la precisión del diagnóstico. Una vez identificado este subtipo (fenotipo o subtipo) de MODY, se implementará un tratamiento farmacológico y dietoterápico personalizado1. La DM1 es uno de los diferentes fenotipos que componen el espectro de la DM autoinmune, de origen poligénico, siendo el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) el que aporta el 50% de la carga genética. Estos diferentes fenotipos dependen de la agresividad con la que se presente la autoinmunidad; un fenotipo muy agresivo es la DM1 y uno mucho menos agresivo es la autoinmunidad en el adulto (latent autoimmune diabetes of adults, LADA). Estos diferentes fenotipos de origen autoinmune cuentan con biomarcadores clínicos: edad, IMC normal, síntomas cardinales de la DM, presencia de otras enfermedades autoinmunes, presentación clínica insulinodependiente o insulino no dependiente (de acuerdo a la mayor o menor agresión autoinmune, respectivamente). También contamos con biomarcadores inmunológicos como los autoanticuerpos y genéticos como score de riesgo genético (genetic risk scores, GRS)2. Incluso también reconocemos la presentación de endotipos entre la DM1, diferenciados por la conservación de la reserva pancreática de insulina, ciertos autoanticuerpos y HLA. En función de estos hallazgos se personaliza el tratamiento con la oportunidad de iniciar insulinoterapia, o el empleo de drogas no insulínicas como iDPP4 o la no utilización de sulfonilureas en LADA. La DM2, también de origen poligénico, está constituida por diferentes fenotipos; uno de los estudios más replicados fue el de Ahlqvist et al.3 donde se establecieron cinco subtipos o fenotipos: Diabetes grave por deficiencia de insulina (SIDD). Diabetes grave por resistencia a la insulina (SIRD). Diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD). Diabetes leve relacionada con la edad (MARD). Diabetes autoinmune severa (SAID). Se utilizaron biomarcadores clínicos como la edad de comienzo, IMC, HOMA- β (secreción de insulina), HOMA IR (resistencia a la insulina), triglicéridos, LDLc y HDLc, anticuerpos antiglutamato decarboxilasa (GADA), glucemia HbA1c, comorbilidades como hígado graso de origen metabólico, hipertensión, o la presencia de comorbilidades micro y macroangiopáticas. A estos biomarcadores clínicos, biológicos e inmunológicos se suman los genéticos a través de la conformación del GRS. En función de la identificación de los diferentes subtipos, se proponen tratamientos personalizados4.