¿Combinamos AR-GLP1 + i-SGLT2? Sí o no - Folino, Claudia (Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, 2024)
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (AR-GLP1) y los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT-2) comparten una serie de acciones metabólicas, cardiovasculares y renales que los convierten en un dúo ideal para la terapia combinada. Utilizados en conjunto, corrigen 7 de los 8 mecanismos que conforman el octeto ominoso de DeFronzo; solo la resistencia a la insulina en los adipocitos no se ve afectada1. Los efectos aditivos de esta combinación se describieron inicialmente a nivel del control glucémico, la pérdida de peso, la reducción de la presión arterial sistólica y las mejoras en la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en el estudio DURATION-8 (dapagliflozina sola, exenatida sola, o dapagliflozina más exenatida durante 28 semanas). Un perfil similar en el control glucémico se mostró en el estudio AWARD-10 (dulaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo) y SUSTAIN-9 (semaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo)2. Las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) para adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida/alto riesgo (ASCVD), insuficiencia cardíaca (IC) y/o enfermedad renal crónica (ERC), incluyen un iSGLT-2 y/o un AR-GLP1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del control glucémico, independientemente de la HbA1C, del uso de metformina o de la individualización del tratamiento. Datos emergentes sugieren que el uso de ambas clases de medicamentos proporcionará un beneficio aditivo en los resultados cardiovasculares y renales3. La evidencia que respalda este enfoque incluye los hallazgos del AMPLITUDE-O (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes), Harmony (Albiglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease) y un metaanálisis de ambos. El tratamiento con un AR-GLP1 redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos de manera independiente al uso de un iSGLT-2, sin un aumento en el riesgo de eventos adversos graves3-4. Cuando se analiza la terapia combinada con iSGLT-2 y AR-GLP1, debemos tener en cuenta que la mayoría de los datos proviene de medicamentos que no están disponibles en nuestro país y que pueden no extrapolarse a pacientes con ICFEr (IC fracción de eyección reducida). La mayoría de los datos provenientes de metaanálisis no pueden evaluar los posibles efectos adicionales o incrementales del tratamiento. Se deben tener en cuenta las dificultades sobre el acceso y el costo al agregar tratamientos. Si bien existe abundante información proveniente del análisis de datos, se requieren ensayos clínicos con las combinaciones utilizadas actualmente, no solo en prevención secundaria, sino en prevención primaria para evaluar la eficacia y costo-efectividad.